4세대 실손의료비
실손의료비 보험의 세대 구분은 약관의 주요 사항이 개정된 시기를 기준으로 나눠집니다. 편의상 구분하는 것이니 참고 바랍니다. 4세대 실손은 2021년 7월 1일 이후 판매된 실손의료비를 뜻하며, 주요 특징으로는 보상한도의 축소 급여 80%, 비급여 70% 보상, 재가입 주기 5년으로 축소, 개별 할인 할증 적용 등을 들 수 있습니다. 장단점은 이전 실손 (1~3세대)과 비교하여 설명드리기 이전에 실손보험 자체만으로 논하기에는 개인적인 주관이 개입될 수밖에 없기 때문에 각자의 판단이 제일 중요하다고 생각됩니다.
장점
1. 가장 큰 장점 중에 보험료가 저렴하다는 것이다. 참고로 1세대 실손과 보험료를 비교해 보면 1/5 수준을 보입니다. (개인적인 주관이 포함되어 있음.)
2. 이전 실손보험에서 보장하지 않았던 부분이상으로 급여의 보장 범위가 확대되었다.
내용 : 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 (N96~N98)을 가입 후 2년이 지난 시점부터 급여 본인부담금에 한해 보상을 합니다. 또한 선천적 뇌질환 (Q00~Q04) 도 기존 실손에서는 아예 보상이 안되었으나, 4세대 실손은 태아 때 가입한 경우에 한 해 급여 본인부담금을 보상합니다. 비만 (E66) 치료도 급여에 한 해 보상합니다. 급여 본인부담금이라 함은 일부본인부담금의 본인부담금과 전액본인부담금을 모두 포함합니다.
3. 분쟁의 소지가 줄어들 정도로 약관이 명확해졌다.
특히 호르몬 투여, 성장촉진관련하여 전액본인부담금은 면책 -본인 일부 부담금은 보상함.
비급여 면책이고 영양제, 비타민제 보상도 명확하게 명시해 놓았습니다. 도수치료, 체외충격파, 증식 치료 횟수 제한도 명확히 명시해 놓았습니다.
4. 개별할인 혜택을 드립니다. 비급여 의료비 연간 사용금액에 따른 개별 할증을 적용하는데 반대급부로 비급여 의료비 보험금 수령액이 0원이면 보험료 할인을 받습니다. 보험금 수령액에 따라 1단계~5단계. 이 중 1단계는 할인, 2단계는 유지, 3~5단계는 100~300% 할증됩니다. 개별할인 혜택을 줍니다. 할증된 금액을 재원으로 할인 폭이 결정되므로, 할증 적용자가 많아질수록 할인 대상자의 할인 금액은 커집니다.
5. 통원 시 급여 의료비 공제를 통합해서 한 번만 할 수 있다. 통원 시 1세대는 진료비와 약제비를 합산하여 통원 1일당 5천 원 공제, 2~3세대 실손은 진료비와 약제비를 구분해서 공제했었는데, 반면 4세대 실손은 급여와 비급여를 구분해서 공제하고, 통원 시 급여는 외래 및 처방 조제비를 합산하여 의원급이라면 1만 원과 20% 중 큰 금액을 공제하고, 종합병원 / 상급종합병원은 2만 원과 20% 중 큰 금액을 공제합니다. 또, 통원 시 비급여는 병원을 구분하지 않고 3만 원과 30% 중 큰 금액을 공제합니다.
6. 통원의료비 한도가 늘어났습니다. 기존 통원의료비 한도가 방문 1회당 25만 원이었는데, 실손 특약 구성에 따라 통원의료비 25만과 약제비 5만 또는 통원의료비 20만 + 약제비 10만의 보상이 가능했습니다. 참고로 1세대 실손은 최소 10만~최대 50만 등등 다양함. 급여와 비급여로 구분해서 각각 통원 1회당 20만 원 이내에서 보상합니다. 이런 즉 자기 부담금이 늘어난 만큼 보상한도도 늘어났다고 볼 수 있습니다.
단점
1. 자기 부담금 비율이 상향되었습니다. 3세대 실손의 최대 자기 부담금보다 4세대 실손에서 조금 더 상향되었습니다.(아래 금액 참고 바랍니다.)
상해급여 / 질병급여 : 입원 (보상대상의료비의 20%), 통원 (의원급은 1만 또는 20% 중 큰 금액, 종합병원 / 상급종합병원은 2만 원 또는 20% 중 큰 금액)
상해비급여 / 질병비급여 : 입원 (보상대상의료비의 30%), 통원 (3만 원 또는 30% 중 큰 금액)
2. 2024년 7월 갱신부터 비급여 개별 할증 적용을 합니다. 비급여 특약에만 적용한다고 가정하더라도 4~5단계에 해당하는 가입자는 할증 폭이 상당할 것으로 예상됩니다. 참고로 보험금 수령액에서 산정특례대상질환으로 인한 비급여 의료비, 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급으로 판정받은 자에 대한 비급여 의료비는 보험금 지급실적에서 제외하며 도수치료, 비급여 주사료 등이 여기에 해당됩니다. 15만 원짜리 도수치료 10번 받으면 회당 보상액이 105,000원 (30% 본인부담) × 10회 = 1,050,000원을 보상받으며, 이것만으로도 3단계 할증 적용을 받는 것입니다.
3. 급여와 비급여를 각각 공제합니다. 의원급에서 급여가 본인부담금 1만 원 발생, 그리고 비급여에서 3만 원이 발생했다고 가정하면 보상액이 0원으로 산출됩니다. 만약 1세대 실손이라면 35,000원이 보상되고 2세대 실손에서는 1만 공제 후 3만 원이 보상됩니다. 그렇지만 4세대 실손은 소액 건 치료 시 지급받을 수 있는 금액이 상당히 적어져 본인들에게는 손해라고 판단될 수 있습니다.
4. 연간 비급여 본인 부담액 200만 원 상한제가 없어졌습니다. 2~3세대 실손은 급여와 비급여 자기 부담금 가입 시기에 따라 보상대상 의료비의 10%~20%에 해당하는 금액 이 연간 200만 원을 초과하는 경우에 그 초과금액은 보상합니다. 예를 들자면 3세대 실손 가입자가 자궁근종 로봇수술을 받아 자기 부담금 급여의 10%와 비급여의 20%의 합산액이 250만 원이라면 200만 원을 초과한 50만 원은 보상을 받을 수 있습니다. 하지만 4세대 실손은 차이가 납니다. 급여는 자기 부담금 20%에 해당하는 금액이 연간 200만 원을 초과한 경우 보상하는 반면, 비급여는 그러한 규정이 없기 때문에 비급여 의료비 자기 부담금 30%가 연간 200만 원을 초과하더라도 본인이 부담해야 되는 부담감을 가지게 됩니다. 비싼 비급여 수술인 경우 금액이 커집니다. 비급여 수술 2천만 원짜리 받은 경우 30%인 600만 원을 고스란히 부담해야 하는 경우가 발생되는 것입니다.
5. 보장변경 주기가 5년이라 재가입을 5년마다 해야 합니다. 자동갱신은 인상, 인하된 보험료만 납부하면 자동으로 갱신 연장되지만, 재가입은 매 5년마다 청약 절차에 따라 자필서명, 모니터링을 다시 해야 합니다. 시기를 놓치면 재가입도 못할 수 있으니 가입 기간을 필히 확인하고 재가입을 하셔야 합니다.